Fecondazione assistita

I dati sulla natalità in Italia sono allarmanti. Il tasso relativo alle nascite nel nostro Paese è il più basso in Europa, con 1,27 figli per donna. L’età media della madre è di 33 anni per le italiane, contro i 30,7 anni per le cittadine straniere. E soprattutto, la percentuale degli italiani che non riescono ad avere figli raggiunge il 15- 20%.

I motivi alla base dei problemi di infertilità di coppia sono diversi: l’età sempre più avanzata delle coppie che cercano un bimbo (dato che ha una grande rilevanza soprattutto per quanto riguarda le donne), la scarsa prevenzione in ambito riproduttivo (specie in ambito maschile), fino ad arrivare all’eventuale insorgenza di malattie come le infezioni sessualmente trasmesse, l’endometriosi e i disturbi metabolici (diabete in primis) sempre più diffusi, che complicano il quadro della situazione. Per non dimenticare la crisi economica, che perdura da tempo e che incide sfavorevolmente sui progetti di genitorialità.

Così, quando finalmente la coppia sviluppa il desiderio di allargare la famiglia, spesso è troppo tardi per tentare le vie naturali e, quindi, si intraprende il percorso della fecondazione assistita. Che, però, non è esente da ostacoli, difficoltà e – spesso – anche delusioni.

Fecondazione assistita: cos’è?

Per fecondazione assistita, un tempo detta fecondazione artificiale, si intende la Procrezione medicalmente assistita (Pma), definizione ufficiale che indica una serie di pratiche cui sottoporsi in coppia quando non si riesce ad avviare una gravidanza o quando comunque il concepimento risulta estremamente difficile, se non impossibile, o, ancora, quando eventuali cure o interventi chirurgici non sono serviti a risolvere il problema.

Secondo il Ministero della Salute, oggi in Italia ben 3 gravidanze su 100 sono frutto della procreazione medicalmente assistita, disciplinata in Italia (al netto delle numerose modifiche via via apportate negli anni, soprattutto in merito alla fecondazione eterologa e alla diagnosi pre-impianto) dalla legge 40 del 19 febbraio 2004.

Ma quando è il caso di pensare a un trattamento di fecondazione assistita? Gli esperti consigliano di rivolgersi a un centro di Procreazione medicalmente assistita (Pma) dopo almeno un anno di tentativi andati a vuoto per le coppie sotto i 35 anni (età che vale soprattutto per la donna), tempo che si riduce a 6 mesi per le coppie/donne over 35.

Una volta accertata la causa all’origine dell’infertilità, si può cominciare il trattamento di Pma. Si tratta di tecniche mediche, chirurgiche e di laboratorio, più o meno invasive, che hanno lo scopo di facilitare il processo di fecondazione.

Fecondazione assistita: come funziona

Le tecniche di Pma si suddividono in tecniche di I, II e III livello. Nelle prime, dette anche tecniche basiche, la fecondazione avviene all’interno del corpo della donna, come nella procreazione naturale. Le seconde e le terze sono, invece, più complesse perché comportano, pur con diverse modalità, la fecondazione in vitro, cioè in provetta, e il successivo trasferimento dell’embrione nell’utero. La scelta del tipo di tecnica viene suggerita dal medico specialista e dipende dalla causa all’origine dell’infertilità. Le linee guida per la Pma raccomandano di iniziare con le tecniche basiche, più naturali e meno invasive, passando progressivamente a quelle di secondo e terzo livello solo in caso di insuccesso delle prime.

Tecniche di Pma di primo livello

Le tecniche di primo livello, comprendono diversi tipi di procedimento.

Monitoraggio dell’ovulazione

Questa tecnica consiste in una serie di ecografie che servono a controllare la crescita del follicolo (la piccola sacca situata nelle ovaie al cui interno ogni mese matura un ovulo che può essere fecondato). Serve per verificare se l’ovulazione avviene oppure no, e aiuta anche la coppia a individuare i giorni migliori per avere rapporti sessuali ai fini del concepimento.

Stimolazione dell’ovulazione

Anche chiamata tecnicamente Induzione della crescita follicolare multipla o Icfm ed è usata se la donna ha cicli privi di ovulazione o con ovulazione irregolare: in questo caso possono esserle somministrate basse dosi di farmaci o di ormoni (citrato di clomifene o gonadotropine) che stimolano l’attività delle ovaie e la produzione di follicoli. I dosaggi dei farmaci vanno personalizzati e somministrati in base all’eventuale successiva metodica di Pma che si prevede di utilizzare.

Inseminazione intrauterina

Anche detta IUI, dall’inglese IntraUterine Insemination, è la tecnica più diffusa tra le tecniche di Pma di base. L’inseminazione si effettua dopo la somministrazione alla donna di un ormone, mentre l’uomo deve fornire un campione di liquido seminale. Gli spermatozoi raccolti vengono quindi introdotti mediante un catetere nell’utero della donna, in modo da facilitare l’incontro con l’ovocita. Nei giorni successivi, può essere prescritta alla donna una terapia ormonale per aiutare l’impianto dell’embrione. L’inseminazione può essere omologa (se il liquido seminale viene fornito dalla coppia) o eterologa (se lo sperma proviene da un donatore).

Tecniche di Pma di secondo livello

Le tecniche di Pma di secondo livello sono più invasive e vi si ricorre quando il problema alla base dell’infertilità è più serio e non può essere superato con le tecniche di Pma basiche. Consistono nella fecondazione in vitro (cioè in provetta) e poi nel trasferimento dell’embrione nell’utero della donna. Se gli aspiranti genitori sono portatori di una malattia genetica o sono comunque a rischio, si effettua sull’embrione la diagnosi preimpianto. Per effettuare la fecondazione in vitro è necessario stimolare l’ovulazione nella donna per poter prelevare gli ovuli e ottenere dall’uomo un campione di liquido seminale. Indipendentemente dalla tecnica scelta, la fecondazione di secondo livello può essere omologa (quando i gameti, cioè ovuli e sprematozoi, sono forniti dalla coppia) o eterologa (se ovuli e spermatozoi provengono da donatori). Rientrano in questa categoria i seguenti procedimenti.

Fecondazione in vitro con embryo transfert (FIVET)

La FIVET, molto diffusa, è una tecnica che permette di trattare varie disfunzioni sia femminili sia maschili. Le ovaie femminili vengono prima stimolate con ormoni per recuperare più ovociti da fecondare. Essi vengono poi prelevati attraverso un ago sottilissimo (pick-up), in anestesia locale o generale. Gli ovociti raccolti vengono esaminati al microscopio per controllare lo stadio di maturazione, quindi messi in coltura e in incubazione per qualche ora. Nel frattempo l’uomo deve produrre un campione di liquido seminale, che viene esaminato e sottoposto a una preparazione. Ovociti e spermatozoi vengono poi messi a contatto nel liquido di coltura. Gli embrioni così ottenuti possono essere trasferiti nell’utero a vari stadi del loro sviluppo. Questa operazione può essere fatta “a fresco” (con embrioni appena formati) o con embrioni scongelati. Il tasferimento avviene per mezzo di un catetere inserito nel canale cervicale in modo da permettere che gli embrioni arrivino direttamente nell’utero.

Al di là dei limiti stabiliti dalla legge, la scelta del numero di embrioni varia in base al singolo caso (stato di salute, età della donna): la maggior parte dei centri di Pma sceglie di trasferire al massimo 3 embrioni. Gli altri eventuali embrioni prodotti possono essere congelati e conservati per un nuovo ciclo di Pma (nel caso il primo non riesca a indurre una gravidanza oppure in vista della ricerca di un secondo figlio).

Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI)

Questa tecnica è indicata nei casi di seria infertilità maschile, perché dà la possibilità di ottenere la fecondazione con un solo spermatozoo per ogni ovocita. La Icsi si usa inoltre quando gli ovociti sono pochi o se la Fivet non ha avuto esito positivo. La Icsi è una tecnica molto simile alla Fivet, tranne nel modo in cui avviene la fecondazione: mentre nella Fivet l’ovocita e gli spermatozoi vengono messi a contatto nel liquido di coltura e si lascia che facciano tutto da soli, nella Icsi un singolo spermatozoo viene iniettato dentro ciascun ovocita.

Tecniche di Pma di terzo livello

Esistono diverse tecniche di terzo livello: la differenza tra l’una e l’altra consiste nella diversità del materiale biologico immesso chirurgicamente all’interno delle tube.

Può trattarsi infatti di gameti (ovociti e spermatozoi) – ed è il caso più frequente -, zigote (ossia la cellula uovo fecondata), pronuclei (prima suddivisione dello zigote) ed embrione (frutto del concepimento più avanzato, cui si giunge, di suddivisione in suddivisione, a partire dalla cellula uovo fecondata).

Le metodiche in uso si chiamano rispettivamente:

• GIFT: trasferimento dei gameti (ovociti e spermatozoi) nelle tube mediante catetere,
• ZIFT: trasferimento in tuba dello zigote mediante catetere,
• PROST: trasferimento in tuba dell’embrione allo stadio pronucleare, cioè con due pronuclei
• TET: trasferimento in tuba degli embrioni.

Le tecniche di terzo livello non sono molto diffuse in quanto presentano una percentuale di insuccesso maggiore rispetto alle tecniche di secondo livello. Vengono utilizzate nei casi di infertilità (soprattutto maschile) estremamente gravi.

La diagnosi preimpianto

La diagnosi preimpianto è un procedimento medico che si effettua sugli embrioni ottenuti in vitro, prima di trasferirli nell’utero della aspirante mamma. Serve per scoprire (o escludere) la presenza di eventuali malattie genetiche o anomalie cromosomiche (di cui sono portatori uno o entrambi i potenziali genitori).

Per effettuare il test genetico preimpianto (PGT) vengono prelevate 5-10 cellule dal trofoectoderma (la parte dell’embrione da cui avranno origine elementi esterni all’embrione stesso, come la placenta) e mandate in un centro di genetica autorizzato per essere analizzate.

Le malattie genetiche che si possono evitare grazie all’analisi preimpianto sono molte e vanno dall’emofilia alla sindrome dell’X fragile, dall’anemia mediterranea alla fibrosi cistica e all’atrofia muscolare spinale.

Quanto dura un percorso di PMA?

In linea di massima si può affermare che un ciclo di Pma può durare in media circa tre mesi. Durante il primo mese la coppia viene sottoposta alla visita iniziale con lo specialista e a tutta una serie di accertamenti (come esami del sangue, ricerche di tipo genetico, esami strumentali). A volte, però, ci vuole più tempo: per esempio, se servono ulteriori indagini di approfondimento oppure se bisogna prima curare una malattia che interferisce negativamente con l’avvio di una gravidanza. Una volta ottenuti i risultati degli esami e chiarita la causa dell’infertilità, si procede con il trattamento di Pma scelto per quel caso e, dopo il tempo necessario, si controlla se ha avuto esito positivo effettuando un test di gravidanza. In caso di insuccesso, si può effettuare un secondo ciclo di Pma. In genere, perché la Pma vada a buon fine, si programmano tre tentativi, ma ogni coppia è “unica” e va trattata come un caso a sé stante, valutando di volta in volta se conviene o meno prevedere un ulteriore tentativo.

Quali sono le percentuali di successo della PMA?

Posto che il percorso di Pma è comuque lungo e faticoso, quante probabilità di successo ci sono per una coppia che cerca un figlio con la fecondazione assistita? Secondo la Relazione al Parlamento 2018 sulla Pma effettuata dal Ministero della Salute, le percentuali di successo per quanto riguarda la omologa con tecniche di I livello si aggirano intorno al 10,9%, mentre con tecniche di II e III livello variano dal 17,3% (con ciclo a fresco) al 27,5% (con scongelamento di embrioni).
Un parametro fondamentale di cui tenere conto quando ci si rivolge alla Pma è comunque rappresentato dall’età della donna, che è inversamente proporzionale al buon esito della fecondazione assistita, indipendentemente dalle tecniche utilizzate. Le percentuali di successo diminuiscono infatti progressivamente dal 23,9% per le donne sotto i 35 anni al 4,5% per le over 43.

PMA: chi ne ha diritto?

In base alla legge 40, possono sottoporsi alla Pma (Procreazione medicalmente assistita) solo le coppie di cittadini italiani maggiorenni, eterosessuali (di sesso diverso), sposate o conviventi, in età ufficialmente fertile, con una diagnosi di infertilità o sterilità. A queste coppie è garantita l’erogazione di tutte le prestazioni necessarie per indurre una gravidanza, sia per l’omologa sia per l’eterologa.

Fecondazione assistita gratuita

Fin dal  2017, la Fecondazione assistita o Pma è stata inserita nei nuovi Lea (Livelli essenziali di assistenza), cioè nelle prestazioni che il Servizio sanitario nazionale è tenuto a fornire a tutti i cittadini gratuitamente o dietro pagamento di un ticket. In pratica quindi l’infertilità/sterilità è stata equiparata a una malattia o, meglio, a un problema di salute che tutti i cittadini interessati hanno il diritto di poter curare per riuscire a diventare genitori.

Tuttavia, solo a partire dal 1° gennaio 2024, grazie all’approvazione del relativo “decreto tariffe”, i nuovi Lea sono entrati realmente in vigore. Il Ministero della Salute ha chiarito che le coppie che ricorrono alla Pma hanno diritto alla fecondazione assistita gratuita per la omologa, mentre per la eterologa devono pagare un ticket (di circa 1.500 euro), che deve essere definito dalle singole Regioni.

PMA tempi di attesa

Già nel recente passato il ricorso alla Pma era notevolmente aumentato (del 72% dal 2012 al 2022), ma da adesso in poi, grazie alla fecondazione assistita gratuita per la omologa e al semplice pagamento di un ticket per la eterologa, gli esperti prevedono un forte incremento della Pma e un conseguente aumento della natalità. Il problema è che le strutture, pubbliche o convenzionate, in cui si pratica non sono sufficienti a coprire la richiesta dei cittadini interessati.

E il diritto alla gratuità, di fatto, non fa che allungare le liste d’attesa cui devono sottostare le coppie alla ricerca di un figlio, mentre il tempo utile si accorcia inesorabilmente. Per accedere alla Pma in una struttura pubblica infatti ci vogliono dai 3-5 mesi ai 2 anni, a seconda delle regioni. E d’ora in poi è probabile che, aumentando le richieste, aumentino anche le attese. Non solo. La maggior parte dei centri pubblici e convenzionati si trovano soprattutto in determinate regioni (Lombardia, Campania, Veneto, Lazio, Sicilia) a discapito di altre, poco attrezzate: di conseguenza le coppie residenti in quelle zone si rivolgono a centri extra-regione, creando un sovraccarico del “traffico” locale, oppure recandosi all’estero.

Fecondazione assistita: quali sono i costi

Certo, è vero che nei centri privati non esiste il problema delle liste d’attesa, ma è anche vero che non tutti possono permettersi la spesa necessaria. Una Inseminazione intrauterina, per esempio, può costare tra i 700 e i 2000 euro, una Fivet o una Icsi tra i 2.500 e i 7000 euro a seconda che si tratti di omologa o eterologa; una diagnosi pre-impianto può variare dai 1.800 ai 3.000 euro a seconda del tipo di ricerca da effettuare.

In ogni caso, quando si decide di affidarsi a un centro privato è bene chiedere un parere al proprio medico curante e seguire la raccomandazione della Sifes (Società italiana di fertilità e sterilità), cioè evitare le cliniche che millantano tecniche eccezionali e risultati sorprendenti magari rivolgendosi a coppie già piuttosto in là con gli anni.

Elenco dei centri di PMA

In Italia ci sono 346 centri di Procreazione medicalmente assistita tra pubblici, privati e privato-convenzionati, distribuiti su tutto il territorio nazionale, con una prevalenza al Centro-Nord. Dei 346 centri italiani, però, solo 106 sono pubblici, oltre a una ventina di convenzionati, mentre tutti gli altri (220) sono privati. I centri di primo livello (che utilizzano tecniche meno sofisticate e quasi esclusivamente l’inseminazione artificiale semplice) sono circa la metà del totale.

L’elenco dei Centri di Pma autorizzati, divisi per regione, è riportato nel Registro nazionale procreazione medicalmente assistita, realizzato dall’Istituto superiore di sanità e consultabile qui: centripma.

A cura di Silvia Huen – testo aggiornato in data 16/01/2024