Endometriosi

L’endometriosi è una malattia che colpisce le donne in età fertile quando l’endometrio (il tessuto che riveste internamente l’utero) è presente all’esterno dell’utero stesso, per esempio nelle ovaie, ma anche in altre zone addominali come l’intestino. Il problema è che ogni mese, in concomitanza con le mestruazioni, anche questo endometrio fuori sede sanguina, ma, non avendo vie di sbocco, finisce per provocare ristagni, cisti, aderenze agli organi vicini. La conseguenza più importante è l’infertilità, oltre al dolore e a diversi altri disturbi. Non si tratta di una malattia pericolosa, ma va diagnosticata il più presto possibile, soprattutto se si cerca una gravidanza. La cura consiste nel tenerla sotto controllo con la terapia ormonale (pillola contraccettiva) in modo da bloccarne i sintomi, in particolare il dolore, e assicurare una buona qualità di vita.

Poiché infatti l’endometriosi è spesso asintomatica, possono passare anche diversi anni prima che si arrivi a una diagnosi certa. E in genere ci si arriva dopo che la donna si è rivolta al ginecologo perché non riesce a rimanere incinta. E’ invece molto importante scoprire al più presto la presenza di endometriosi, in modo da tenerla sotto controllo sia per avviare una gravidanza (cosa tanto più realizzabile quando più la donna è giovane e la malattia all’inizio) sia per migliorare la qualità della vita con cure adeguate quando la malattia si manifesta con sintomi dolorosi. Ecco tutto quello che c’è da sapere.

Endometriosi: cos’è

L’endometriosi consiste nella presenza di endometrio (il tessuto che normalmente riveste l’interno della cavità uterina) all’esterno dell’utero, per esempio nelle ovaie o nelle tube di Falloppio. Gli studi effettuati sull’endometrio extrauterino hanno evidenziato che si tratta di un tessuto identico a quello normale, ma con una spiccata capacità adesiva e infiltrante, che gli permette di invadere altri organi e tessuti. Il problema è che, appunto, l’endometrio situato all’esterno dell’utero si comporta esattamente come quello presente nell’utero, cioè è sensibile alle sollecitazioni ormonali e ogni mese, stimolato dagli estrogeni, prolifera e cresce (endometrio ispessito) per poi sfaldarsi sanguinando come succede nelle normali mestruazioni. Trovandosi però in zone non idonee, il sanguinamento provoca ristagni, grumi, cisti e aderenze ai tessuti e agli organi circostanti, che comportano dolore e infiammazione.

La conseguenza più comune di questo disturbo è la difficoltà di concepimento (il 50% dei casi di infertilità femminile è dovuto appunto a endometriosi). Di contro, la gravidanza (una volta avviata) è uno dei metodi più efficaci per tenere sotto controllo l’endometriosi stessa: gli alti livelli di progesterone (ormone tipico della gravidanza) contrastano infatti l’azione degli estrogeni che stimolano la crescita e il sanguinamento dell’endometrio ispessito.

Endometriosi: dove si localizza 

Nelle donne che soffrono di questo disturbo l’endometrio può essere presente nelle tube (creando aderenze che le ostruiscono), nelle ovaie (dando origine a cisti anche molto grandi, dette endometriomi), nella vagina o sui legamenti che tengono l’utero ancorato all’osso sacro. Il tessuto endometriale può infiltrarsi inoltre nel miometrio, cioè nel tessuto muscolare che avvolge e contiene l’utero: in questo specifico caso l’endometriosi prende il nome di adenomiosi. Ma può espandersi anche nella cavità pelvica (endometriosi pancia) e sugli organi in essa contenuti (peritoneo, intestino, in particolare sigma e retto, vescica, uretere, uretra). Molto raramente la malattia può arrivare perfino al di fuori della zona pelvica, interessando pleura, polmoni, diaframma, fegato, ombelico, oltre che eventuali cicatrici di interventi chirurgici.

Le cause dell’endometriosi

Le cause dell’endometriosi non sono ancora del tutto note. Alla base della malattia può esserci una predisposizione genetica: è probabile che se la mamma o una zia ne ha sofferto, anche la figlia possa avere gli stessi problemi. Altra ipotesi è che alcune cellule dell’endometrio possano in qualche modo risalire dalla loro sede di origine (l’utero) fino alle tube o alle ovaie oppure finire nel tessuto vaginale o, ancora, “migrare” in altri organi esterni all’apparato genitale, come l’intestino o la vescica, e là svilupparsi. Primi responsabili della malattia sono in ogni caso gli ormoni: estrogeni e progesterone stimolano infatti le cellule dell’endometrio a crescere e svilupparsi ovunque si trovino (non solo nell’utero, ma anche al di fuori).

Sono state formulate inoltre anche ipotesi di tipo immunitario: nelle donne con endometriosi mancherebbe, in sostanza, la risposta immunitaria che impedisce all’endometrio di impiantarsi in una zona diversa dall’utero. Altre cause possibili sono infine di origine ambientale: la diossina, in particolare, e altri inquinanti come Pcb e ftalati potrebbero avere una relazione con l’aumento dei casi di endometriosi.

Endometriosi: sintomi

La malattia può manifestarsi in modo più o meno invasivo e i sintomi dell’endometriosi possono essere più o meno intensi. In base alla sua serietà la malattia viene classificata in 4 livelli, basati sulla quantità di tessuto endometriale impiantato fuori dalla sua sede naturale, oltre che sull’estensione delle lesioni e sulla gravità dei disturbi.

• Endometriosi minima (stadio 1): le lesioni sono molto piccole e presenti solo superficialmente in zone vicine all’utero.
• Endometriosi lieve (stadio 2): le lesioni sono più profonde, ma sempre circoscritte.
• Endometriosi moderata (stadio 3): gli impianti di endometrio sono numerosi e invadono in profondità i tessuti in cui sono penetrati.
• Endometriosi grave (stadio 4): le infiltrazioni di endometrio sono molto profonde e interessano diverse zone extrauterine.

Quando l’endometriosi si manifesta in forma leggera può essere asintomatica. In questo caso in genere si scopre la sua presenza solo dopo un controllo di routine (per esempio un’ecografia pelvica).
Altre volte, invece, la malattia è sintomatica e può causare disturbi anche invalidanti che condizionano la qualità della vita della donna. Nella maggior parte dei casi i sintomi iniziali dell’endometriosi consistono in mestruazioni intense e dolorose e dolore durante i rapporti sessuali. Ecco nel dettaglio i sintomi di endometriosi più diffusi, anche in rapporto alla localizzazione del disturbo:

•  difficoltà a restare incinta;
• mestruazioni dolorose, con dolore anche nel periodo premestruale (dismenorrea);
• dolore pelvico cronico che peggiora durante le mestruazioni e nella fase premestruale;
• dolore durante i rapporti sessuali (dispareunia);
•  flusso mestruale molto abbondante e prolungato (ipermenorrea);
• perdite di sangue tra una mestruazione e l’altra (metrorragia);
• durante le mestruazioni, bruciore nel fare pipì non correlato a infezioni urinarie (è un sintomo legato all’endometriosi della vescica, spesso attribuito a cistite);
• durante le mestruazioni, disturbi intestinali come stipsi o diarrea, dolore alla defecazione, sangue nelle feci (si tratta di sintomi legati in genere all’endometriosi intestinale e/o vaginale);
• dolore nella regione lombare, che può propagarsi lungo un arto inferiore.

Quando l’endometrio si infiltra a fondo in zone extrauterine, provocando seri danni a organi e  tessuti pelvici, si parla di endometriosi profonda, la forma più grave della malattia. I sintomi sono gli stessi, ma più intensi, e peggiorano in concomitanza con le mestruazioni.

Sintomi endometriosi intestinale 

In particolare, alcuni sintomi specifici possono riferirsi alla presenta di una endometriosi intestinale.  Essendo infatti molto simili a quelli di altri disturbi intestinali, come la sindrome dell’intestino irritabile o della colite ulcerosa, vengono spesso confusi e non diagnosticati in modo corretto. Ecco in particolare di quali si tratta e perché si manifestano:

• dolore durante la defecazione, che si accentua nel periodo mestruale (è dovuto alla presenza di tessuto endometriale nell’intestino retto e nel sigma)
• sensazione di pesantezza a livello del retto
• presenza di sangue nelle feci
• dolore durante i rapporti sessuali (causato da endometriosi del retto, spesso associato a endometriosi vaginale)
• diarrea o stitichezza o alternanza dell’una e dell’altra
• gonfiore addominale, flatulenza
• spasmi intestinali
• nausea.

Endometriosi: come si scopre

Quando si hanno mestruazioni dolorose o abbondanti, quando i rapporti sessuali fanno male o quando non si riesce a restare incinta, è bene rivolgersi al ginecologo per capire le cause del problema e porvi rimedio. Il ginecologo può arrivare alla diagnosi di endometriosi anche solo attraverso la sintomatologia della paziente, la visita e l’anamnesi. Tuttavia, per valutare a fondo la situazione e il livello di infiltrazione della malattia può prescrivere diversi esami strumentali.

Lo strumento base per la diagnosi è l’ecografia transvaginale, che permette di visualizzare la presenza di tessuto endometriale nelle ovaie, nelle tube e nella vagina (endometriosi ecografia). Se però si sospetta un’endometriosi a livello extrauterino può essere utile la risonanza magnetica. Solo che la risonanza non permette di visualizzare formazioni o cisti endometriosiche molto piccole. In questo caso si ricorre alla laparoscopia, una tecnica chirurgica poco invasiva che, attraverso piccoli fori praticati nella parete addominale, permette di scoprire anche le formazioni non visibili con la risonanza.

Endometriosi: è pericolosa?

L’endometriosi è una malattia benigna, che però può creare problemi sia per quanto riguarda il dolore (e quindi la qualità di vita) sia quando si cerca un figlio. In entrambi i casi il motivo va cercato nella difficoltà di arrivare alla dignosi in tempi brevi. Spesso infatti le donne che soffrono di endometriosi non sospettano di essere malate perché pensano che il dolore mestruale e nei rapporti sessuali sia normale: di conseguenza non ne parlano con il ginecologo. Spesso inoltre si scopre la presenza della malattia solo quando si cerca un bambino e non si riesce a rimanere incinta. Una diagnosi precoce è invece di fondamentale importanza per tenere la malattia sotto controllo ed eliminare il dolore, oltre che per riuscire ad avviare una gravidanza.
Non solo. Le infiltrazioni di endometrio al di fuori della sua sede naturale non sono di per sé maligne o cancerose, ma possono dare luogo ad accumuli di tessuto endometriosico come noduli o cisti (nella maggior parte dei casi nelle ovaie) che gli specialisti consigliano di monitorare periodicamente. Le donne che ne soffrono, quindi, hanno paura che le cisti ovariche causate dall’endometriosi possano prima o poi degenerare in tumori: è un timore fondato? Le ricerche scientifiche condotte fino a oggi sull’eventualità di una associazione tra endometriosi e tumori ginecologici non sono arrivate a conclusioni certe, perché hanno bisogno di ulteriori studi clinici. Per il tumore ovarico è emerso soltanto un minimo aumento della percentuale delle donne con endometriosi colpite rispetto a quelle senza endometriosi, aumento talmente minimo da non destare particolari preoccupazioni. Resta comunque importante la raccomandazione degli esperti di tenere periodicamente sotto controllo le ovaie con cisti endometriosiche.

Endometriosi: cura

La terapia dell’endometriosi è cambiata nel corso degli anni, ma una cura risolutiva non è stata ancora trovata. Il dolore può essere trattato con antidolorifici e antinfiammatori, ma solo occasionalmente. Per tenere sotto controllo la malattia si ricorre invece alla terapia ormonale (a base di estroprogestinici o solo progestinici). Con la pillola contraccettiva, infatti, si ferma la progressione dell’endometriosi e si contrastano i sintomi, perché si blocca l’azione degli ormoni che stimolano la proliferazione dell’endometrio e quindi anche degli impianti al di fuori dell’utero. In questo caso la pillola va presa in modo continuativo, senza la classica interruzione mensile. Ci sono anche farmaci di recente formulazione, specifici per l’endometriosi, che agiscono in modo mirato ed efficace.

Quando però l’endometriosi è già progredita e ha raggiunto gli stadi più gravi (3 e 4), è necessario asportare noduli, cisti, aderenze o altre formazioni di tessuto sanguinante ricorrendo all’intervento chirurgico in laparoscopia per ripulire la zona interessata. L’intervento si effettua in anestesia generale.

Da sapere. L’endometriosi è stata equiparata ad altre malattie croniche e invalidanti e per questo inserita nei nuovi Lea (Livelli essenziali di assistenza) in modo da assicurare alle donne che ne soffrono gravemente (cioè a livello 3 e 4) l’esenzione per alcune prestazioni mediche (ma non per le cure contro il dolore, che restano a carico delle ammalate).

Endometriosi: si guarisce?

Come già detto, non esiste ancora una cura risolutiva. Lo scopo della terapia ormonale, infatti, è di bloccare l’ovulazione il più a lungo possibile e questo può portare a una remissione dell’endometriosi sia durante la terapia sia, talvolta, anche per mesi o anni dopo. In pratica, comunque, la terapia ormonale va seguita per tutta l’età fertile. Con l’arrivo della menopausa e il relativo calo ormonale naturale, in genere la malattia tende a fermarsi.

Endometriosi e gravidanza

Una diagnosi di endometriosi, soprattutto se fatta precocemente, non esclude la possibilità di avere un figlio. Gli esperti, però, consigliano alle donne con endometriosi di cercare la gravidanza il più presto possibile, perché il rischio di infertilità aumenta progressivamente con il perdurare della malattia. Nel momento in cui si decida di avere un bambino, la terapia ormonale (pillola) va ovviamente sospesa.
Nelle donne con endometriosi che riescono a rimanere incinte la gravidanza determina una remissione temporanea dei sintomi, dovuta all’azione anti-estrogenica del progesterone. Non bisogna però pensare che la gravidanza rappresenti una cura perché, una volta nato il piccolo, la situazione torna quella di prima.

Alcuni studi, tra l’altro, sottolineano che una donna con endometriosi può avere, durante la gravidanza, problemi di ipertensione (gestosi), rischio di emorragie nel terzo trimestre e una maggiore probabilità di partorire col cesareo. Infatti, la complicazione più frequente è la placenta previa, ovvero l’impianto della placenta in una zona molto bassa dell’utero, cosa che rende difficile il parto naturale. Quanto al bebè, può incorrere nel rischio di prematurità e di basso peso alla nascita.

Se non si riesce a restare incinta naturalmente perché la malattia è stata diagnosticata troppo tari, resta la possibilità di ricorrere alla procreazione medicalmente assistita (Pma). E’ però necessario che le ovaie non abbiano cisti e che le tube non siano ostruite, cioè siano pervie. Il ricorso alla chirugia per ripulire questi organi è possibile, ma non sempre assicura risultati sicuri. Per esempio, l’asportazione delle cisti endometriosiche, soprattutto se presenti in entrambe le ovaie, può rischiare di comprometterne il buon funzionamento, provocando una menopausa precoce e quindi l’impossibilità di prelevare gli ovuli necessari per la fecondazione in vitro (prevista in caso di Pma).

Endometriosi: si può prevenire?

Per prevenire l’evoluzione dell’endometriosi è necessario effettuare una diagnosi precoce e correre ai ripari fin dall’inizio. Considerando che il sintomo base della malattia (il dolore mestruale) può manifestarsi fin dalla pubertà con le prime mestruazioni, è importante che le ragazze interessate ne parlino con il medico fin da subito.

Endometriosi e alimentazione 

Anche seguire una alimentazione mirata al problema può essere d’aiuto, ma va precisato che non esiste una dieta in grado di curare la malattia. La dieta può solo aiutare a combattere l’infiammazione e attenuare i sintomi. In pratica si tratta di ridurre il più possibile gli alimenti ad azione infiammatoria e privilegiare quelli disintossicanti.

Sono da evitare innanzitutto i cibi che contengono naturalmente fitoestrogeni (estrogeni vegetali) perché vanno a sommarsi a quelli prodotti dall’organismo. Si tratta per esempio della soia, dei fagioli, della salvia. E’ bene inoltre ridurre il consumo di carni rosse, zuccheri raffinati, latticini e grassi saturi, perché svolgono un’azione infiammatoria che può peggiorare i sintomi dell’endometriosi.
Vanno invece privilegiati gli alimenti ricchi di fibre (verdura, frutta e cereali integrali) perché aiutano a ripulire l’intestino da scorie e tossine, contrastando l’infiammazione e disintossicando l’organismo. Sì anche agli omega 3 (acidi grassi essenziali), di cui sono ricchi pesce azzurro, salmone, frutta secca a guscio, olio d’oliva e semi oleosi, perché svolgono anch’essi una efficace azione antinfiammatoria.

Testo a cura di Silvia Huen. Ultima revisione Febbraio 2024.

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