La sindrome di Swyer dell’algerina Imane Khelif: il parere del Professor Gianni Bona

Non si placano le polemiche sulla pugile algerina Imane Khelif e sull’abbandono del ring da parte dell’italiana Angela Carini. Nonostante la questione sia diventata terreno di scontro politico, la comunità scientifica è scesa in campo per fare chiarezza su una malattia rarissima poco nota come la sindrome di Swyer o disgenesia gonadica pura. Una patologia, molto impattante anche dal punto di vista psicologico, che si caratterizza per una discrepanza tra il cariotipo e il fenotipo sessuale delle pazienti. La diagnosi è complessa e necessita dell’apporto di diversi specialisti. E’ possibile comunque per le pazienti affrontare una gravidanza, sia pur con tecniche di fecondazione assistita. Facciamo chiarezza con l’aiuto del Professor Gianni Bona, pediatra endocrinologo, primario emerito della Clinica Pediatrica di Novara AOU Maggiore della Carità e già Professore Ordinario di Pediatria presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia di Novara (Università del Piemonte Orientale A. Avogadro).

Cos’è la sindrome di Swyer

La sindrome di Swyer, definita anche disgenia gonadica pura, è una patologia che rientra nel quadro dei disturbi dello sviluppo sessuale. Non esistono attualmente dati che indichino l’incidenza della malattia che interessa comunque un numero molto limitato di pazienti. Si tratta di soggetti che, pur presentando un cariotipo 46,XY, hanno genitali esterni femminili. Per comprendere meglio la condizione occorre partire da lontano con la spiegazione. Ogni cellula ha 46 cromosomi. Di questi, una coppia è rappresentata dai cromosomi sessuali: XX nella femmina e XY nel maschio.

Un cariotipo femminile viene indicato per convenzione 46, XX, un cariotipo maschile 46, XY. Nella disgenia gonadica i pazienti hanno un cariotipo maschile ma organi genitali interni ed esterni femminili. Le loro gonadi, termine generico con cui si identificano gli organi deputati alla produzione di spermatozoi e cellule uovo cioè i testicoli e le ovaie, non sono funzionanti. Le cause della sindrome di Swyer  possono essere diverse e molto complesse ma tutte si riconducono a un blocco nei meccanismi genetici che determinano la differenziazione della gonade primitiva in testicolo. La causa principale dell’apparizione di questa sindrome viene identificata nella mutazione o assenza del gene SRY. Questo gene è uno dei responsabili dell’apparizione dei caratteri sessuali maschili. In caso di assenza, di mutazione o di funzionamento non corretto, si produce un errore nello sviluppo testicolare. Nel caso della pugile marocchina si è parlato anche di persona con “variazioni delle caratteristiche del sesso” che possono comportare anche iperandrogenismo, cioè una produzione di ormoni maschili superiori ai valori di riferimento riscontrati nelle femmine. Questo può succedere per vari fattori come la sindrome adrenogenitale congenita (SAG) o la sindrome dell’ovaio policistico.

Caratteristiche di chi ne soffre

Le donne affette da sindrome di Swyer non hanno ovaie, né testicoli, ma delle gonadi cosiddette streak, cioè non funzionanti, per cui sono assenti sia le cellule germinali sia le cellule che producono ormoni. Hanno vagina e utero ma non essendo presenti gonadi funzionanti non vengono prodotti gli ormoni necessari per lo sviluppo puberale. Per questo nelle donne affette da disgenia gonadica pura non sono presenti i caratteri sessuali secondari: in genere non si ha crescita del seno, mentre possono essere presenti peli pubici e ascellari. 

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Le donne che per tutta l’infanzia non sospettano il problema possono incappare nella diagnosi in età adolescenziale dal momento che questa sindrome impedisce un normale sviluppo puberale. La mancata crescita del seno o un significativo ritardo nella comparsa delle mestruazioni sono solo due dei sintomi che possono indurre la donna ad eseguire un controllo da cui emerge la possibilità di essere affetta dalla sindrome di Swyer.

Come affrontare i cosiddetti disturbi dello sviluppo sessuale?

La sindrome di Swyer viene in genere diagnosticata in età puberale quando la ragazza viene visitata da un endocrinologo pediatra o un ginecologo per un sospetto ritardo nello sviluppo puberale. La diagnosi, molto complessa e non certo immediata, si conferma dopo:

• una visita endocrinologica pediatrica
• una visita ginecologica
• uno studio degli ormoni sessuali
• un’analisi citogenetica
• test di approfondimento di endocrinologia

Una recente pubblicazione sulla rivista Gynecological Endocrinology ha presentato il caso di tre pazienti colpite da disgenesia gonadica. Il caso indice descritto dai medici è quello di una giovane donna di 23 anni con amenorrea che, a fronte del ritrovamento di una massa sospetta all’addome, ha ricevuto una diagnosi di tumore ovarico sinistro, rivelatosi poi un disgerminoma. Questo tipo di tumore, infatti, è piuttosto frequente nelle pazienti affette da sindrome di Swyer. Un approfondimento della storia familiare ha messo in luce una somiglianza sia con la sorella maggiore, affetta da amenorrea primaria e tumore ovarico, sia con la sorella minore, anch’essa affetta da amenorrea primaria.

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L’analisi del cariotipo di ognuna delle tre sorelle ha rivelato un quadro più unico che raro poiché ognuna presentava genotipo maschile pur avendo un fenotipo femminile, ma ognuna di esse aveva un genotipo diverso, mai riportato prima in letteratura. Questo caso complesso dimostra come si tratti di un percorso diagnostico molto lungo che va affrontato innanzitutto da un punto di vista medico: una volta definita la diagnosi di sindrome di Swyer, le pazienti dovranno infatti subire l’asportazione chirurgica delle gonadi disgenetiche, le quali, altrimenti, aumentano il rischio di sviluppare forme tumorali anche maligne. Non va trascurato inoltre il lato psicologico. La storia della pugile Khelif dimostra infatti come una condizione rara e così impattante come la disgenesia gonadica possa essere oggetto di pregiudizi che portano a definizioni errate: un sopporto psicologico per chi ne soffre è assolutamente necessario. Come lo è del resto per i genitori che possono vivere con grande difficoltà e sofferenza la condizione di una figlia affetta da sindrome di Swyer.

Si può rimanere incinta con la sindrome di Swyer?

La diagnosi di disgenesia gonadica comporta che si intervenga con una terapia ormonale sostitutiva per indurre la pubertà e successivamente mantenere le caratteristiche sessuali secondarie, nonché per preservare la salute delle ossa e quella generale dell’intero organismo. Proprio grazie alla somministrazione di ormoni in molte pazienti è stata superata la mancanza delle mestruazioni ed è stata osservata una crescita del seno, particolari essenziali per lo sviluppo in chiave femminile dell’individuo.

E’ stato inoltre raggiunto un adeguato picco di massa ossea. Un’ultima questione riguarda la possibilità di avere un figlio. Nonostante l’assenza di ovaie funzionanti, l’utero è generalmente in grado di portare avanti una gravidanza, dopo una adeguata stimolazione ormonale, e sono riportati diversi casi di gravidanza ottenuti tramite tecniche di procreazione medicalmente assistita con ovodonazione. In letteratura sono stati riportati anche diversi casi di parti gemellari. Va tenuto comunque presente che la gestione di queste pazienti è estremamente complessa e necessita quindi di un team multidisciplinare ad elevata specializzazione.

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